本文作者：吴嘉 汪俊军
近年来，国内外关于临床血脂检测及运用方面的指南与共识相继揭橥；个中《中国临床血脂检测指南》针对临床血脂检测干系阶段概述以及血脂测定项目合理选择与运用等进行了详细阐述，以多学科角度提出相应见地，促进了我国临床血脂检测及运用的进一步规范化和标准化，保障了我国血脂管理事情的有效开展。
临床血脂检测基本项目包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），这是筛查血脂非常患者和服用调脂药物疗效评估的基本组合；另有载脂蛋白AⅠ（apolipoprotein AⅠ，ApoAⅠ）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）和脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]，可作为重点关注工具动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）风险评估的常规组合。
如今，低密度脂蛋白、高密度脂蛋白颗粒浓度及脂蛋白亚型等干系参数的临床代价逐步得到认可。垂直密度梯度离心（vertical auto profile，VAP）、核磁共振波谱剖析（nuclear magnetic resonance spectroscopy，NMRS）、电喷雾差分电迁移率剖析（electrospray differential mobility analysis，ES-DMA）、液相色谱串联质谱（liquid chromatography-mass spectrometry/mass spectrometry，LC-MS/MS）等一系列新技能、新方法的日益成熟，促进了更多血脂检测新项目的临床运用与推广，不仅有望改进现有ASCVD风险评估体系的预测能力，或还有利于调脂疗效或新药物安全性的判断，进而辅导临床个体化、精准化的血脂管理。本文将重点阐述上述血脂检测新技能方法的检测事理、报告内容及干系现状，并对近年来临床运用的最新研究成果进行剖析与总结，旨在为进一步拓宽其运用领域及促进未来血脂检测的规范化及标准化供应参考。
一、血脂检测新技能
1.VAP：该技能是基于密度梯度超高速离心方法分离脂蛋白，再利用分外的表面活性剂使不同脂蛋白解离胆固醇，再通过胆固醇酯酶和胆固醇氧化酶反应在连续流动的管路中实时检测吸光度变革，从而得到连续脂蛋白胆固醇图谱；还可利用激光颗粒散射检测技能，对超离法分离LDL组分颗粒数进行定量，再得到LDL颗粒浓度（LDL particles，LDL-P）。
基于VAP技能的全自动血脂谱检测体系，可报告血脂基本项目TC、TG、LDL-C和HDL-C，还包括极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）及VLDL3亚型、中间密度脂蛋白（intermediate-low-density lipoprotein，IDL）、LDL1~4亚型、Lp（a）、HDL2和HDL3亚型的胆固醇水平及LDL-P；另可报告非HDL胆固醇[即为VLDL、IDL、LDL1~4亚型和Lp（a）的胆固醇之和]、脂蛋白残粒（remnant-like lipoprotein particle cholesterol，RLP）胆固醇（即为VLDL3亚型和IDL的胆固醇之和）；且可供应真实的LDL-C水平结果（即为LDL1~4亚型的胆固醇之和），而传统LDL-C水平结果一样平常包括LDL 1~4亚型、IDL和Lp（a）的胆固醇之和。VAP血脂剖析，能得到更多、更全面、更精准的脂蛋白及亚型新项目的结果报告，可更真实地反响个体血脂水平及变革，从而更有效地辅导临床制订个体化调脂方案。
2021年揭橥的《非空腹血脂检测与临床运用建议》提到了通过VAP等新技能剖析血脂亚组分将为更好评估与监控ASCVD剩留风险打开新视角。最新的《中国临床血脂检测指南》也指出VAP等血脂检测新技能临床运用代价日益受到关注，有望实现更精准的个体化血脂剖析。目前，VAP血脂亚组分检测仪器及干系试剂盒已在海内获准注册，为进一步扩大VAP血脂检测的临床运用与推广奠定了根本、供应了条件。
2.NMRS：该技能属于光谱学范畴，紧张基于在强磁场中带核磁性的分子或原子核接管电磁辐射从低能态向高能态跃迁的过程中会产生共振谱，经打算机数学模型转换后，可用于剖析稠浊相中的身分数目、类型和相对位置；在临床血脂身分检测中，通过NMRS可丈量脂蛋白颗粒表面磷脂、未酯化胆固醇及内核中胆固醇酯、TG末端甲基集团的质子数量，从而确定脂蛋白及其亚型颗粒的质量、数量和粒径大小等特色。
基于NMRS技能的脂蛋白检测，可报告脂蛋白颗粒的均匀粒径及5个VLDL亚型、6个LDL亚型、IDL、4个HDL亚型的颗粒浓度，另可供应各种脂蛋白及其亚型的TC、TG分布含量。
海内近期的干系专家共识、建议或指南对NMRS技能在血脂亚组分剖析和ASCVD风险评估中的潜在代价进行了认可。2021年美国国家脂质协会的科学声明《心血管疾病管理中的血脂检测实用建议》，推举NMRS技能检测各种脂蛋白颗粒浓度尤其是LDL-P，可为血脂筛查或初始评估及调脂治疗监测供应合理选择；同时也指出，由于各实验室NMRS仪器设备的不同和/或方法学上的差异，现阶段基于NMRS技能剖析的血脂结果仍不具备可比性。新近有研究比拟了目前利用较广泛、分别来自德国Numares和美国LabCorp公司的NMRS仪器定量脂蛋白颗粒浓度的结果创造，经2种NMRS仪器检测的LDL-P和HDL颗粒浓度（HDL particles，HDL-P）结果均存在合理、可接管的干系性（干系系数均>0.9）；不同NMRS仪器设备在脂蛋白颗粒粒径界值及系统数据算法上的差异，可能是导致其结果可比性存在偏差的紧张缘故原由，这有待干系监管机构进一步规范化和标准化，以办理其结果溯源性的问题。
3.LC-MS/MS：该技能以高效液相色谱为分离手段、以质谱为鉴定丈量手段，是一种集高效分离和多组分定性、定量于一体的方法。基于LC-MS/MS的血脂剖析，紧张运用于更小分子脂类化合物的检测，不仅可作为临床TC和TG检测的参考方法，还能得到个体完全的载脂蛋白谱，有望建立基于LC-MS/MS技能的载脂蛋白检测参考方法，推进临床载脂蛋白检测标准化进程。此外，LC-MS/MS是脂质代谢组学研究的紧张技能之一，在多种疾病鉴定脂类标志物、筛选新药物治疗靶点及其浸染机制研究等方面均具有主要科学意义。
4.ES-DMA：该技能是离子淌度光谱（ion mobility spectrometry，IMS）剖析中的一种，先通过电喷雾接口雾化脂蛋白天生高电荷气溶胶颗粒，再经差分电迁移率剖析丈量不同大小、不同形状颗粒迁移的均匀速率，末了转化为颗粒的粒径分布和数量信息。基于ES-DMA技能的血脂剖析，可报告完全的包括不同粒径范围脂蛋白的颗粒浓度。新的美国国家脂质协会科学声明《心血管疾病管理中的血脂检测实用建议》，将ES-DMA技能与NMRS技能作为同等级别进行推举，是脂蛋白及其亚型颗粒浓度初步评估的合理选择。
IMS还可与质谱技能联合利用，以进一步提高剖析特异性、增加分离维度，尤其是在异构体等构造或理化性子相似物的分离及可疑样品滋扰物的鉴定方面具有一定上风。目前，IMS-质谱在LDL和HDL亚型分离及其脂质组成剖析中的运用仍十分有限；未来仍需考虑在监管条件下制订IMS-质谱的标准化指南，以扩大其在实验室诊断、检测和临床试验中的运用。国外已有干系辅导文件的揭橥，建议了IMS-质谱结果数据报告的标准化流程。
5.微流控芯片电泳技能：该技能是在玻璃、石英、塑料等基片的微细通道中，以电场为驱动力，借助离子或分子在纳升级分子网筛媒介中电迁移或分配行为上的差异，对繁芜样品中的多组分进行快速高效分离的剖析手段。基于微流控芯片电泳技能可开展LDL和HDL脂蛋白亚型剖析，目前海内已有针对HDL2b亚型的检测仪器与试剂盒获准注册。
血脂检测新技能优缺陷比较见表1。
二、血脂检测新技能的临床运用
1.VAP技能：一项针对15 397名康健个体的大型盛行病学研究，通过VAP技能剖析各脂蛋白亚型的胆固醇水平，同时采取IMS技能剖析各脂蛋白亚型的颗粒浓度，旨在比较空腹和非空腹时各脂蛋白及其亚型检测结果的差异，创造非空腹时VLDL的胆固醇水平和颗粒浓度均明显高于空腹时结果，但是IDL和小而密LDL亚型的检测结果则不受空腹或非空腹条件的影响。
海内学者以VAP报告的真实LDL-C水平作为参考标准，比较了中国人群采取Friedewald、Martin-Hopkins、Vujovic和Sampson公式打算的LDL-C结果在空腹和餐后条件下的差异，创造空腹时由Friedewald公式打算的LDL-C结果与VAP报告的真实LDL-C水平同等，而Sampson公式则是餐后条件下打算LDL-C结果的更优选择。另一项研究显示，采取VAP技能检测餐后脂蛋白亚型参数，在识别中或高ASCVD风险人群方面的分层代价并不亚于常规空腹血脂检测。
基于VAP技能剖析的各脂蛋白亚型参数包括RLP胆固醇、LDL-P、小而密LDL亚型颗粒浓度，可作为颈动脉粥样硬化斑块的检测指标，其诊断代价优于传统TG和LDL-C水平。VAP血脂剖析，还有助于全面评估个体ASCVD风险或合理选择调脂药物，尤实在用于高TG血症及某些遗传性血脂非常的分外患者。
2.NMRS技能：有研究通过NMRS技能剖析青春期至成年期的血清脂蛋白特色，创造休闲韶光体育活动与VLDL颗粒大小、浓度及其TG含量呈负干系，与HDL颗粒大小、浓度及其TC浓度呈正干系；该结果支持了关于青少年体育活动的建议，以促进康健并降落潜在的ASCVD风险。在常规血脂正常的肥胖青少年中，通过NMRS技能检测的LDL-P特殊是小LDL亚型颗粒浓度能可靠反响其心脏受累严重程度、合并代谢综合征等情形；可见NMRS血脂剖析能为ASCVD早期预防或血脂管理供应更多有效信息。
跟踪LDL和HDL颗粒中脂质身分TC、TG分布的细微变革，有助于一样平常人群或康健个体的ASCVD风险评估。一项汇总4个大型行列步队15 784名非ASCVD参与者的研究，比拟了常规HDL-C和NMRS技能检测的HDL-P分别对缺血事宜综合结局方面的预测代价，随访8~12年，创造基线HDL-P在总体人群中始终与心肌梗去世、缺血性脑卒中的个体终点呈负干系，比HDL-C更具代价。另一项基于社区行列步队研究纳入1 507名大于71岁的参与者，随访27年，创造通过NMRS技能检测基线小HDL亚型颗粒浓度是老年人龟龄的关键决定成分之一；在临床实践中的寿命预测方面，HDL亚型颗粒参数比常规血脂组合更具上风。
基于NMRS技能剖析的各脂蛋白亚型参数，例如针对VLDL和LDL亚型的剖析，可鉴别不同冠状动脉病变严重程度的不稳定性心绞痛患者；针对不同HDL亚型的剖析，可预测冠状动脉粥样硬化斑块分裂风险及紧张心血管不良事宜的发生。海内一项多中央行列步队招募1 991例2型糖尿病患者，中位随访韶光5.2年，创造NMRS技能检测的基线HDL-P及小HDL亚型颗粒浓度均与糖尿病患者的ASCVD和全因去世亡率呈负干系，比传统危险成分更有助于糖尿病患者不良结局的预测和ASCVD剩留风险的评估。
一项针对118 461名英国生物样本库行列步队参与者的大型盛行病学研究，通过NMRS技能创造并识别出一系列当前康健或未来疾病的生物标志物；这些血浆中大量存在的脂质及代谢产物，并不仅仅局限于心脏代谢性疾病，还与多种常见疾病的患病率、发病率和去世亡率干系联；该项事情突出强调了基于NMRS技能剖析代谢生物标志物对公共卫生研究和转化的代价。已有研究开始利用NMRS代谢生物标志物的数据，涵盖疾病风险预测、因果剖析、基因创造和药物靶点验证等多方面的干系运用。目前，海内也有研究采取NMRS技能初步建立了中国康健成人血脂各亚组分的参考区间，这将为NMRS血脂剖析在我国ASCVD防治和风险评估方面的临床运用供应根本依据。
3.LC-MS/MS技能：在直接定量剖析血清各种载脂蛋白方面，LC-MS/MS技能运用已较成熟。近年来靶向降落Lp（a）水平是临床调脂治疗研究领域的热点问题，有研究通过LC-MS/MS技能检测了接管他汀类药物治疗后Lp（a）仍高和不高患者的载脂蛋白（a）[apolipoprotein（a），Apo（a）]水平差异，并结合电泳和蛋白免疫印迹结果打算了Apo（a）的产生率和分解代谢率，创造经他汀治疗后Lp（a）颗粒浓度仍高可能是其肝脏天生增加的结果，这为靶向Apo（a）合成的调脂策略供应了动力学依据；另有研究利用LC-MS/MS技能创造补充ω-3脂肪酸可降落接管他汀类药物和/或依折麦布治疗的家族性高胆固醇血症患者餐后富含TG脂蛋白中的Apo（a）水平，这为ω-3脂肪酸在TG和Lp（a）升高患者中的代谢浸染供应了新见地；还有研究通过LC-MS/MS技能检测了接管前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂治疗前后患者Apo（a）水平变革，结合Apo（a）亚型大小剖析，创造Apo（a）分子越大，经PCSK9抑制剂治疗后Lp（a）降落更为明显；Apo（a）的多态性特色是PCSK9抑制剂勾引Lp（a）降落疗效的独立决定成分；在如今个体化治疗时期，这将有助于临床选择PCSK9抑制剂降落Lp（a）获益更多的患者；可见，利用LC-MS/MS技能开展Apo（a）水平的检测对临床靶向降落Lp（a）治疗评估具有主要的参考和辅导代价。
此外，LC-MS/MS技能还可检测鞘磷脂家族成员神经酰胺等新指标运用于识别急性冠状动脉综合征、糖尿病、脑微出血或卒中患者的心血管和全因去世亡风险。基于LC-MS/MS得到的循环神经酰胺和磷脂酰胆碱水平可建立心血管事宜风险测试评分体系，能有效预测冠状动脉疾病患者的剩把稳血管事宜风险。
4.ES-DMA/IMS技能：通过IMS剖析脂蛋白及其亚型颗粒浓度有助于识别胰岛素抵抗个体，与TG/HDL-C的组合可进一步改进单一指标对胰岛素抵抗的预测能力。一项针对2型糖尿病患者为期2年的营养性酮症随机对照临床试验，创造极低碳水化合物饮食勾引的营养性酮症可降落患者小LDL亚型颗粒浓度、升高较大LDL亚型颗粒浓度，但对总LDL-P、ApoB及颈动脉内膜中层厚度进展均无影响；可见利用IMS技能检测脂蛋白及其亚型颗粒浓度，能为2型糖尿病患者的饮食管理供应辅导见地。在美国国家心肺和血液研究所帮助的一项动脉粥样硬化多种族前瞻性行列步队研究中，纳入6 814名非ASCVD参与者，均匀随访5.9年，通过IMS技能检测的基线LDL-P尤其是较小LDL亚型的颗粒浓度与冠状动脉钙化评分、颈动脉斑块进展评分均密切干系，且独立于传统LDL-C等水平剖析；该结果进一步突显了IMS血脂剖析在总体和剩留ASCVD风险评估中运用代价。
5. 微流控芯片电泳技能：通过该技能开展的临床运用研究近年多为针对HDL亚型的检测剖析。海内学者通过微流控芯片电泳技能平台创造高水平HDL3和低水平HDL2b百分比与行列步队人群中代谢不康健或肥胖状态有关；个中HDL2b颗粒可能通过负调节淋巴细胞活化来发挥了抗炎浸染，有望作为未来代谢疾病的潜在治疗靶点。另有宣布采取微流控芯片电泳技能创造多囊卵巢综合征患者的血清HDL2b百分比降落，这可能是增加其动脉粥样硬化以及冠心病发生风险的主要成分。目前，大多是微流控芯片电泳技能仅限于科研实验室的研发阶段，由于缺少独立检测平台的限定，在实现自动化、大通量检测方面仍有一定提升空间，干系仪器和试剂的实用代价仍有待进一步的临床验证。
三、LC-MS/MS技能在血脂测定标准化中的运用
LC-MS/MS技能有利于载脂蛋白及其亚型的同时定量、分型及标准化。近年来，国际临床化学和实验室医学联合会成立了质谱法定量载脂蛋白事情组，旨在通过LC-MS/MS平台建立基于蛋白特色性肽校准的血清ApoAⅠ、ApoB、ApoCⅠ/Ⅱ/Ⅲ、ApoE、Apo（a）可溯源的新型多重参考丈量系统，为上述7种血清载脂蛋白的标准化进程奠定科学和技能根本；目前，开拓的Apo（a）候选参考丈量程序已得到国际临床化学和实验室医学联合会认可，并将进一步建立运行该参考丈量系统的可持续的校准实验室网络；该法是基于质谱技能对蛋白水解消化后产生的特定蛋白肽片段进行直接丈量，对Apo（a）亚型不敏感，特殊是利用基于非kringle特异性Apo（a）定量肽作为校准物质时有望得到准确的Lp（a）nmol/L结果，从而与基于免疫法丈量的Lp（a）nmol/L结果具有良好的线性干系性。此外，美国华盛顿大学基于靶向定量Apo（a）的LC-MS/MS技能，利用由人重组Apo（a）组成的参考物质进行校准，开拓了血浆Lp（a）nmol/L检测的候选参考方法，该法可溯源至SI单位并不受Apo（a）亚型的影响，与免疫法丈量结果可比。上述研究也进一步突显了LC-MS/MS技能在Lp（a）测定标准化方面的潜力。
四、展望
临床血脂检测是血脂非常防治和ASCVD风险评估的主要组成部分。基于VAP、NMRS、IMS及LC-MS/MS等新技能、新方法的高等血脂剖析策略，可供应更多、更全面的个体化血脂谱，进一步促进了脂蛋白颗粒浓度及各脂蛋白亚型、亚组分检测的临床运用与推广，有望提升ASCVD总体风险尤其是剩留风险评估的预测能力，进而辅导临床对调脂治疗方案的调度或优化。然而，目前血脂检测的高新技能，大多基于不同的脂蛋白/脂质分离事理，又或是检测的脂蛋白/脂质不同的生物学特性、构造、大小等，其数据结果的可比性、同等性尚难以担保，因此未来血脂检测的发展趋势应更加重视新技能方法的规范化和标准化问题，以便更好地运用于临床血脂筛查与管理等事情。
近年来随着考验医学的发展和多学科交叉的协同攻关，血脂检测逐渐形成个体化、精准化的综合办理方案，旨在运用更优、更完全的血脂、脂蛋白及其亚型参数或者神经酰胺、磷脂等脂类新指标，开拓更自动化、更高通量、更低价的血脂检测体系平台，致力于强化血脂筛查与管理的主要性，从而提高个体ASCVD风险评估与分层的准确性，终极改进ASCVD防治现状，进一步增加临床获益。
本文编辑：干岭
