加速康复外科理念下肝胆胰手术腹腔引流管的精准治理_术后_年夜众

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文章来源：中华普通外科杂志, 2023, 38(5)

择要

肝胆胰手术因其术式繁芜、术后并发症多而被公认为肝胆胰外科的难点。
在加速康复外科（ERAS）理念的辅导下，对肝胆胰手术术后腹腔引流管履行精准管理可以有效减少术后并发症的发生，达到加速康复的目的。
然而，目前干系研究仍较少，如何实现肝胆胰手术腹腔引流管的精准管理尚缺少共识。
本体裁系回顾了关于肝胆胰外科手术腹腔引流管管理的最新研究，对引流管的置管及拔管指征及引流管留置韶光与术后并发症的关系进行了归纳总结。

（图片来自网络侵删）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麦外科医师Kehlet［1］于1997岁首年月次提出的、基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理方法，以达到减少患者手术创伤应激、加速术后规复、缩短住院韶光的目的［2］。
随着精准手术理念及微创技能的遍及，ERAS理念在肝胆胰外科中迅速发展，逐渐建立了干系的专家共识以及临床指南［3- 4］。
肝胆胰手术腹腔引流管的精准管理也逐渐引起ERAS学界的关注。
然而，临床上对腹腔引流管的精准管理方案尚未成熟，对置管及拔管的干系指征仍未达成共识［5］。
腹腔置管引流可有效赞助创造早期腹腔内出血、吻合口漏、传染等并发症［6］，然而，腹腔引流置管本身也可能增加术后传染的风险［7, 8, 9, 10］。
为了实现加速快速康复的目的，深入探究并优化腹腔引流管管理的干系方法成为了ERAS的主要一环，本文就肝胆胰手术腹腔引流管管理的干系研究进行综述。

一、肝脏术后腹腔引流的干系指征

（一）肝切除术后留置引流管的干系指征

肝切除术后是否须要常规预防性留置腹腔引流管尚无统一的标准。
2016年法国一项纳入223例肝切除术患者的研究报告，存在BMI>28 kg/m2、既往肝切除史、术中胆道重修、联合楔形切除等胆漏风险中的一项或多项者，在肝切除术后应该留置引流管［11］。
目前，浩瀚研究均认为存在胆瘘、出血等并发症风险的患者应该留置引流管（表1），但风险评估标准存在差异［11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］。
这些研究都有一个类似的结果：肝切除术后预防性留置引流管，能够有效减轻术后并发症如胆瘘、腹水、腹腔内出血的严重程度，改进高并发症风险患者的预后。

（二）肝切除术后拔除引流管的干系指征

对付肝切除术引流管的拔除，临床上推举的方案是“3×3原则”，即术后第3天引流液胆红素水平低于30 mg/L（51.3 μmol/L）即可拔管［19］。
这项原则由Yamazaki等［19］于2012年提出，他们通过纳入316例肝切除术的514条腹腔引流管剖析，创造术后第3天引流液胆红素（30 mg/L）是术后传染的最佳预测因子（OR=15.11，P<0.001），其传染预测准确度最高（83.6%），这提示在“3×3原则”辅导下引流管拔除其传染风险最低。
一项纳入590例肝切除术患者的RCT研究验证了“3×3原则”辅导下其引流液传染率、严重并发症发生率显著降落，住院韶光及住院用度明显减少［20］。
中国在2021年发布的加速康复外科临床指南中指出，肝切除术后若无胆瘘、出血等并发症，应该尽早拔除引流管［21］。
笔者认为，遵照ERAS的理念，肝切除术术后引流管拔除可依照“3×3原则”，当然详细履行时还要根据患者并发症风险个体化选择。

二、胆道术后腹腔引流的干系指征

（一）腹腔镜胆囊切除术后留置引流管的干系指征

对付急性胆囊炎，目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后是否常规放置腹腔引流管尚缺少统一标准，但最近的荟萃剖析［22- 23］及随机临床试验［24, 25, 26, 27］均认为术后预防性留置引流管对付预防术后并发症没有显著上风。
最近一项研究指出，对付中转开腹、术中临近脏器损伤、手术韶光≥90 min或估计失落血量≥100 ml的繁芜LC而言，仍不推举放置引流管，由于放置引流管是导致器官及腔隙术后传染的危险成分（不引流4.9%比引流18.0%），且会延长住院韶光（不引流3.8 d比引流12.7 d）；术后胆漏通过腹腔引流可以成功治愈［28］。
同样有研究表明，引流使得包膜周围积液风险上升（引流 20.7% 比不引流 13.2%）［26］、术后住院韶光更长［26, 27，29］，且术后疼痛明显增加［24，26, 27，30］。
无论置管与否，术后去世亡率、伤口传染、失落血量发生率以及术后总并发症发生率均无明显差异［26，31- 32］。
其余，基于影像学的研究表明，胆囊壁增厚>3 mm（OR=2.60，95% CI：1.12~6.08，P=0.027）、胆囊横径增大>4 cm或长径增大10 cm（OR=2.66，95% CI：1.16~6.13，P=0.021）的患者更有可能须要放置引流管［31］。
据此，笔者认为，LC不必要进行常规置管引流，除非术中创造患者有明显的胆漏等通过放置引流管可以减少并发症。

（二）腹腔镜胆囊切除术后拔除引流管的干系指征

引流管术后放置天数（postoperative day，POD）可能与术后并发症密切干系［33］。
对付腹腔镜胆囊切除术，按照ERAS的理念，该当尽早拔管。
一项研究显示，3 d内早期拔除引流管的总体并发症发生率显著低于3 d后拔管（POD≤3，21.4% 比POD>3，47.4%），特殊是传染率（POD≤3，11.9% 比POD>3，31.6%）［32］。
不同研究早期拔除引流管的指标总结为表2。
笔者建议：当未不雅观察到出血或胆漏等并发症风险、引流量为浆液性且引流量≤50 ml/d时，可以在术后24 h即拔除引流管。

（三）胆管癌术后引流管管理的干系指征

胆管癌是一种术后去世亡率高达5%~18%的疾病［34］。
一项回顾性研究显示，肝门周围胆管癌肝切除后肝衰竭的发生率在引流组中显著高于非引流组（29%比6%，P=0.004），术后胆道外引流被确定为肝切除后肝衰竭的独立危险成分（OR=10.3，95% CI：2.1~50.4，P=0.004），而传染、胆漏及出血等并发症发生率差异无统计学意义［35］。
另有研究宣布，在进行胆肠吻合术后，仅在术前留置经皮经肝胆管引流导管的条件下进行胆道引流比拟常规留置术后引流，胆漏发生率显著升高（18%比 11%，P<0.001）［36］。
然而由于该研究未打消其他成分的影响，仍不能证明术后引流与胆漏发生率干系。
此外，一项研究证明，术后胆道引流可以有效掌握88.7%的胆漏，避免由此引起的再次手术［37］。
虽然目前许多国家的研究都实行常规放置术后腹腔引流管，直到并发症被掌握［37, 38, 39, 40, 41］，但仍没有胆管癌术后留置及拔除引流管明确指征的结论，还须要更多大样本、多中央的研究连续探索。

三、胰腺术后腹腔引流的干系指征

（一）胰十二指肠切除术（pancreatocoduodenectomy，PD）后留置引流管的干系指征

PD是腹部外科中最繁芜、术后并发症发生率最高、规复缓慢的一种术式，与ERAS的理念天然契合。
2021年中国加速康复外科临床实践指南指出，PD术后应该常规放置腹腔引流管，可以视引流物性状、流量及淀粉酶测定值早期拔除［21］。
2021年一项纳入15项研究的荟萃剖析创造，PD术后留置引流管患者的去世亡率更低，但其临床干系性胰瘘（CR-POPF）风险增高，而胆漏、腹腔内脓肿、再手术率在引流组与非引流组之间差异无统计学意义［42］。
形成此结论的缘故原由可能在于纳入研究的PD患者的并发症风险分级本身存在差异。
2016年的一项RCT研究显示，引流组与非引流组的去世亡率并无差异；非引流组的B/C级胰瘘、胃排空延迟、出血和腹内脓肿等发生率显著更低［43］。
然而，另一项RCT研究则显示，非引流组的并发症发生率和去世亡率显著增高［44］。
此抵牾可能是由于前者研究过程中有部分年夜夫出于谨慎而给予非引流组患者腹腔引流，致使部分可能涌现并发症的非引流组患者退组，以及后者研究由于非引流组去世亡率过高而被中止干系。

CR-POPF是PD术后最常见、最严重的并发症之一，胰瘘风险评分（fistula risk score，FRS）可有助于评估PD患者CR-POPF发生率［45］。
针对胰腺切除术后是否预防性留置引流管，有研究显示：（1）根据FRS评分，低危患者可以考虑不放置或尽早拔除引流管，而中高危患者该当常规放置引流管。
（2）可选择负压引流或重力引流，二者的胰瘘发生率差异无统计学意义［46］。
对付CR-POPF低风险的患者，留置引流管将增加术后出血、胃排空延迟及CR-POPF发生率风险；对付CR-POPF高风险的患者，术后留置引流管虽然同样使得出血的发生率增加，但再手术率、CR-POPF发生率显著低落［42］。

综上所述，参考FRS评分评估患者术后胰瘘及其干系并发症的风险，可帮助辅导胰腺手术预防性留置引流管，风雅化、个体化管理胰腺手术腹腔引流管，降落并发症风险，从而达到ERAS的目标。

（二）胰腺术后拔除引流管的干系指征

关于胰腺术后引流管拔除指征，目前方向于利用FRS评分、引流管淀粉酶值、全身炎症指标与炎性因子等成分对患者CR-POPF的发生率和严重程度作出综合评估，再根据患者个体情形决定拔管韶光［45, 46, 47, 48, 49］。
在FRS评分中，须要参照以下4项指标：胰腺质地、病理、胰管直径、术中出血量，按照评分标准可分为4个等级（可忽略风险、低风险、中风险、高风险），此研究创造跨FRS风险区域的临床干系瘘发生率差异有统计学意义，FRS评分可以准确预测瘘的发展［45］。
另一项多中央的研究进行了验证：在FRS 0~2分（可忽略/低风险）的情形下，利用引流管时CR-POPF发生率反而更高（0~2分14.8%比3~10分4.0%）；而在FRS 3~10分（中/高风险）时，利用引流管的CR-POPF发生率显著降落（3~10分12.2%比0~2分29.5%），住院韶光也显著缩短［50］。
这些研究提示，低CR-POPF风险者引流的效果一样平常，应在3 d内拔管；高CR-POPF风险者利用引流管是一种有效预防并发症发生的手段，应该留置引流管直到症状消逝，临床指标规复正常。
而在去世亡率方面，对付FRS评分越高的患者，术后留置引流管越能有效降落其去世亡率。

除了FRS评分系统，也有学者提出了其他拔管标准。
Van Buren 等［44］认为可以运用全身炎症的预后评分来评估患者的术后并发症风险，包括术前改良格拉斯哥预后评分（mGPS）、C反应蛋白/白蛋白比率（CAR）、C反应蛋白（CRP）、术后格拉斯哥预后评分（poGPS）、术后第3天CRP及CAR［51］，个中术后第3天的CAR对预测术后并发症具有主要意义：当术后第3天CAR值≥4.86时，患者发生CR-POPF和传染的风险较高。
其余，2022年的一项回顾性研究中创造，BMI≥24 kg/m2、胰管直径≤3 mm、术中未分离大网膜是胰瘘的独立危险成分，不具有危险成分的患者适宜尽早拔管［52］。
2021年的一项研究证明，PD术后引流量（DOV）是评估PD术后并发症的一项有效的示警旗子暗记，且DOV在临床上是一项易于获取的检测样本［53］。
该研究证明，对付CR-POPF而言，在术后第1天的DOV<227 ml是潜在的预警旗子暗记；较高的引流液淀粉酶值（DA）是一种独立预测因子，即DA在术后第1天≥2 180 U/L、术后第3天≥103 U/L；较高的CRP值（术后第3天≥772.2 μmol/L）也是一种独立预测因子［53］。
此外，术后第3天的DOV≥332 ml是临床干系乳糜漏（CR-CL）的独立预测因子［53］。
因此，当DOV显示出上述并发症风险时，也应该暂缓拔管，待病情得到掌握并好转后再行拔管。

对付根据DA拔除引流管的韶光的研究，总结为表3。
这些研究表明，在术后1~5 d内，若DA低于正常值的1~3倍，其可以拔除引流管的阴性预测值（NPV）都非常高。
综上所述，可以得出结论：胰腺术夹帐术部位引流的患者，在知足表3列举条件下，早期拔除引流管是可行的，当然必须根据患者FRS评分、术后DA风雅化、个体化综合评估。

四、肝胆胰术后引流管留置韶光与术后并发症的关系

一些研究对接管肝切除术患者进行回顾性剖析，创造POD≥5 d的引流液细菌检出率更高［54］，引流管逆行性传染发生率明显增加［5，7］。
此外，2021年一项荟萃剖析［5］还证明，比较无腹水患者，合并腹水患者的引流管留置韶光更长、逆行传染率更高；留置腹腔引流管反而与肝切除术后胆漏等并发症显著干系。
上述研究表明，在肝切除术后永劫光留置引流管是导致术后传染、胆漏的危险成分，但仍存在一定的争议，须要多中央、大规模前瞻性研究以供应更高档级的临床证据。

胰腺术后永劫光腹腔引流同样可能引发并发症。
2019年一项回顾性研究创造，POD 1、3的引流液细菌培养和细菌涂片阳性与临床术后胰瘘的发生有显著干系性，且POD 3的引流液细菌涂片阳性对预测胰瘘具有良好的预测值［55］。
有研究创造，引流液白色念珠菌传染仅见于PD术后合并胰瘘的患者，且C级患者明显多于B级患者［9］，PD术后引流液肺炎克雷伯菌传染与CR-POPF、器官及腔隙术后传染、胰腺术后出血及胆瘘等的发生率密切干系［56］。
显然，术后留置引流管干系的细菌传染与CR-POPF等并发症密切干系，细菌传染可能是导致胰瘘发生的主要成分之一。

综上，肝胆胰外科手术术后引流管留置韶光过长与逆行传染有一定干系性，而逆行传染亦具有导致胰瘘、胆瘘的潜在风险，但腹腔引流管常规留置的韶光仍无定论。
因此，进一步磋商肝胆胰手术留置腹腔引流管的指征、留置韶光、拔管指征等问题逐渐成为肝胆胰手术患者快速康复的主要一环。

五、小结

目前，ERAS理念在我国肝胆胰外科整体上仍处于临床探索阶段，术后引流管的管理方法尚无共识。
近期国内外关于腹腔镜引流管管理的研究正逐渐得到学者们的认可：在肝胆胰外科手术中，术后留置引流管韶光越长，其干系的逆行传染及其他并发症的风险越高；肝切除术患者具有并发症危险成分时，建议预防性置管，其管理可参考“3×3原则”辅导术后早期拔除引流管；胆囊手术可以不必常规放置引流管；胆肠吻合术仍未否定常规放置引流管的必要性；胰腺手术建议常规预防性置管，其拔除机遇可根据FRS、术后DA、传染指标、炎性因子及引流量等成分综合评估。
为了更精确履行“不常规放置引流管、尽早拔除引流管”这一ERAS理念在我国肝胆胰外科中的发展，实现术后引流管的精准管理，还亟须更多的临床研究以供应高质量证据。

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